Testpagina aanmeld formulier

Naam *

Leeftijd *

Alineatekstgebied

Adres *

Postcode en woonplaats *

E-mail *

Telefoonnummer *

Wie is uw huisarts? *

Wat is uw lengte? *

Wat is uw gewicht? *

Wat is uw BMI? *

Bereken hier uw BMI.

Bent u gediagnosticeerd met schizofrenie of een andere psychotische stoornis? *

Heeft u 24-uurs zorg nodig *

Gebruikt u overmatig alcohol, zodanig dat u er afhankelijk bent en/of het problemen veroorzaakt? *

Gebruikt u overmatig drugs, zodanig dat u er afhankelijk van bent en/of het problemen veroorzaakt? *

Bent u laagbegaafd of heeft u een verstandelijke beperking? Dit betekent dat uw IQ lager is dan 85. *

Bent u momenteel suïcidaal, heeft u plannen om suicide te plegen? *

Heeft u dingen gedaan die in strijd zijn met de wet- ook al werd u niet betrapt- zoals identiteitsfraude of lichamelijke bedreiging/mishandeling? *

Heeft u een verwijsbrief?

Alineatekstgebied

Op welke locatie wenst u een afspraak te maken?

Alineatekstgebied

Alineatekstgebied (kopie)

Met het versturen van dit aanmeldformulier, bevestigt u op de hoogte te zijn van de algemene betalingsvoorwaarden van Huijs GGZ en gaat u met deze voorwaarden akkoord.